李康医生的科普号

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编者的话：从药理学角度与疾病自身特点来说，若能在适宜的时间段内服药，不但能更好地发挥药物疗效，还可以降低药物不良反应，避免影响正常生活。很多心血管药物也一样，都有最佳的服药时间。 降压药把握“两峰一谷” 一般来讲，正常人的血压在24小时内呈规律性波动，每天上午6~9点、下午4~6点为血压的高峰时段，深夜0~2点血压偏低，呈现“两峰一谷”的状态。为减少心脑血管发生意外，一是要根据血压昼夜节律合理使用降压药，避免血压波动过大；二是防止早晨起床后和傍晚血压没有控制到理想水平。 李康表示，从临床经验上看，血压高峰出现前1~2小时服药效果最好，目前大部分降压药都是长效降压药，原则上一天服用一次，但是很多患者每天早上服药之后，下午5~6点左右仍会出现血压偏高，这种情况就需要在下午血压升高之前的1~2小时再服药一次。有的患者早上服药之后，上午10~12点左右血压偏低，下午又出现血压偏高，这种情况就比较适合把早上的降压药减半，部分放到下午服用，既避免了上午低血压，又抑制了下午高血压。 此外，利尿剂类降压药建议清晨或上午服用，避免下午或晚上服用后因夜尿增多影响休息，从而影响血压。部分老年人窦房结潜在功能低下，如需用β受体阻滞剂，建议早上服，避免夜间心跳更慢。 需要注意的是，由于每个人血压升高机制略有不同，建议服药前最好去医院做一个动态血压监测，在医生指导下，根据血压波动节律制定合理的用药方案。▲ 心衰药一般早上服用 心力衰竭是一种因心脏结构和功能改变，导致心脏收缩能力下降和舒张功能受限的疾病。李康表示，心衰患者常用药物主要有抑制心肌重塑改善预后类药物（如ACEI、ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂）和缓解心衰症状类药物（如利尿剂、正性肌力药物和扩张血管类药物）。 大部分治疗心力衰竭的药物一般在早上服用，尤其是利尿剂。如果白天尿量没达到目标值，晚饭前可以加服一次。尽量不要睡前加用利尿剂，避免夜尿增多、频繁起夜而加重心衰。因大部分患者夜间回心血流量增加，心脏前负荷加重，因此，容易夜间憋醒的患者，建议在睡前服用硝酸酯类药物，以减轻心脏前负荷。另外提醒，心衰患者尽量不要因症状改善而擅自停药或减药，否则有可能再次加重心衰，应遵医嘱定期就诊，调整药物。▲ 冠心病摸清发作规律 清晨、白天患者活动量增加，心脏负担加重，大部分冠心病患者容易发生劳累性心绞痛，这类人群建议清晨就要服用阿司匹林、β受体阻滞剂和硝酸酯类药物。有的患者心绞痛发作与活动无关，多在夜间发作，考虑血管痉挛的可能性比较大，这类患者可以在睡前或傍晚服用一次硝酸酯类药物等。个别患者饭后心绞痛发作频繁，介入治疗或冠脉搭桥治疗后，仍有心绞痛发作情况，建议服用短效硝酸酯类药物，三餐前服用。需要提醒患 者的是，动脉粥样硬化斑块一旦形成，药物治疗很难逆转，只能延缓进展。为预防斑块破裂后形成血栓，冠心病患者常被要求终身服药，但不少人因怕药物副作用而对服药十分抗拒。李康表示，尽管有副作用的风险，但总体来讲，服药的获益更大。尤其眼下天气转冷，正是冠心病的高发季节，建议患者结合自身发病特点规律服药。▲ 心律失常分长短并减量 房颤、早搏、心动过缓……它们都有个共同的名字——心律失常，主要是由于心脏传导系统异常而导致的心跳不规则。合理选择抗心律失常药物，适时服药，可在一定程度上减少风险。 李康认为，普通的频发房早、室早，根据24小时动态心电图结果，来判断发作时间和昼夜规律，以此决定服药时间。有的抗心律失常药物存在肝损伤、甲状腺功能异常等副作用；有的药物之间相互反应，增加副作用发生的概率。所以，药物起效后，要尽可能减少到有效的最小剂量。抗心律失常药物有长短效之分，长效药物如胺碘酮达到有效药物浓度后要尽快减量，并监测药物对心电图及甲状腺功能的影响，必要时一周只服1~2次，每次半片，当天任何时间服药均可；短效的抗心律失常药物，则需每日服2~3次，最好是每8~12小时服药一次；缓释剂型每日服用一次即可。症状稳定后，有的老年患者可以一天只服一次药。主要在白天发作的患者，晨起服药即可；夜间发作的患者，则可把服药时间放在晚餐后或睡前。此外，房颤患者大多服用华法林预防血栓，经常需要查凝血相来判断服药剂量是否合适，而抽血多在清晨或上午，故建议华法林每日下午服用，这样抽血时体内华法林药物浓度相对平稳。 需要提醒的是，并非所有心律失常都一定需要药物治疗，功能性的、良性心律失常，大部分是不需要药物干预的。相反，对于药物治疗无效甚至是恶性心律失常患者来说，建议尽早接受电生理检查及射频消融治疗，必要时可体内埋植自动除颤器来预防可能发生的致死性心律失常。▲ 降脂药他汀类晚上服 血脂异常是指血浆中的脂蛋白异常，包括甘油三酯、总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇下降。此时，患者基本上没有任何临床症状，若不加干预，最终都会演变成心脑血管动脉硬化性疾病等，常被称为“沉默的杀手”。因此，一旦发现血脂异常，及时、合理的药物干预必不可少。 李康介绍，血脂异常的患者，主要是低密度脂蛋白胆固醇对人体血管危害最大，一般首选他汀类降脂药。胆固醇主要来自肝脏等合成（约占70%）与肠道胆固醇摄取，他汀主要通过抑制肝脏合成胆固醇来降低血浆胆固醇水平。由于人体的胆固醇合成主要在夜间进行，所以在晚上睡觉前服用他汀类降脂药，效果最好。但是由于目前部分降脂药如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀钙、匹伐他汀等半衰期较长，早上服用在夜间也 能达到有效的药物浓度，所以这些药物早上晚上服用都可以。与此同时，他汀类降脂药需坚持服用，因为一旦停药，血脂又会回升，影响治疗效果。因此，在血脂达标后，大部分病人仍需保持原来的剂量，部分患者可在医生的指导下逐渐减小服用剂量，找到最低有效剂量后长期服用，减少副作用。降低甘油三酯的贝特类药物，建议在饭后服用。 最后，李康强调，以上只是一般情况下的服药原则，为保证更精准、安全的个体化用药方案，患者在服药前最好咨询医生。同时，由于心血管疾病发病较急，如遇紧急情况，服药时可以嚼碎吞服或舌下含服，便于药物更快地吸收。除了合理用药外，日常生活中，心血管病患者还要注意饮食均衡、适量运动、戒烟限酒、保持心情愉悦，健康的生活方式也有助于稳定病情。▲（本专题由本报记者单祺雯采写）2016年10月25日09:36 来源：人民网―生命时报 http://sc.people.com.cn/n2/2016/1025/c346399-29198616.html

同型半胱氨酸是人体的非必需氨基酸，研究发现，它的升高与心脑血管疾病息息相关，被视为继“四高”（高血压、高血脂、高血糖、“高尿酸血症”）后的又一“心脑杀手”，有专家甚至称它为“第五高”，急需被人们重视。 北京医院心内科副主任医师李康告诉《生命时报》记者，同型半胱氨酸是甲硫氨酸的中间代谢产物，如果甲硫氨酸代谢障碍就会出现同型半胱氨酸升高。一般来说，正常空腹血浆同型半胱氨酸水平为5~15微摩尔/升，超过此范围说明机体处于高同型半胱氨酸状态。科研和临床均证实，同型半胱氨酸水平上升，会直接增加血栓疾病及心脑血管疾病风险。 损伤血管。由于高同型半胱氨酸影响半胱氨酸和赖氨酸的正常代谢和功能使其结构改变，导致参与动脉组成的结构蛋白（如胶原蛋白、弹性蛋白等）不能形成，使其过早衰退，造成血管结构紊乱、受损。 增加H型高血压风险。H型高血压是指合并高同型半胱氨酸血症的高血压。研究显示，我国约3/4的高血压患者为H型高血压，这与我国居民饮食中叶酸缺乏或遗传因素有关。叶酸是一种水溶性维生素，适量摄入有利于降低血液中同型半胱氨酸的水平，防止血管发生硬化和阻塞。统计数字显示，我国高血压人群平均叶酸水平8.1纳克/毫升，仅为美国人群一半。 脑血管病。高同型半胱氨酸是脑卒中的新“杀手”。研究显示，同型半胱氨酸水平每升高5微摩尔/升,脑卒中的发病风险增加59%；相反，同型半胱氨酸水平每降低3微摩尔/升，脑卒中发病风险则降低24%。这是因为，同型半胱氨酸的升高，可使血管内皮功能损伤，进而导致血压升高、脑动脉粥样硬化及血栓，令缺血性脑血管病的发生几率显著增加。 “造成同型半胱氨酸升高的原因主要与长期高脂饮食、缺乏运动、蔬菜水果进食过少、身体肥胖等有关”。李康表示，患高血压、冠心病、糖尿病或有心脑血管病家族遗传史的人属高危人群，需每年定期筛查。 既然同型半胱氨酸水平过高对健康不利，又该如何预防和改善呢？李康给出了如下建议： 少吃高脂食物。过量摄入动物蛋白，且超过了人体自身代谢极限，体内同型半胱氨酸含量便会升高。因此，日常饮食要“管住嘴”，少吃脂肪含量高的肉，如猪肉、鸡肉、鸡蛋及内脏等；多吃鱼和植物蛋白。 多吃绿叶菜、水果、豆类。这3种食物中含有大量的叶酸。需要注意的是，由于叶酸易被破坏，因此最好食用新鲜蔬菜，降低烹调温度，减少烹调时间。 戒烟限酒。烟酒作为独立危险因素，与高同型半胱氨酸呈正相关，须格外注意。 多运动。每周3~5次有氧运动（如快走、慢跑），每次至少30分钟。 此外，如果通过一段时间饮食习惯、生活方式的调整，仍无法改善，须在医生的指导下服用适当剂量的叶酸片和B族维生素等进行治疗。▲ （本文由本报记者单祺雯采写）2016年09月12日08:57 来源：人民网―生命时报 http://hn.people.com.cn/n2/2016/0912/c371273-28987092.html

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 李大夫：你好！ 我妈今年63岁，于2009年4月因原发性高血压导致小脑出血（脑溢血），经过40余天的治疗后，康复出院。 出院时除精神状态不如以前外，一切正常。应该说治疗效果非常理想。出院至今已两年，一直服用的是硝苯地平缓释片、卡托普利片、尼莫地平片、复方丹参片这4种药物进行降压，服用一年后（2010年5月）回医院通过验血检查，身体一切正常，没有出现副作用，但最近一两个月血压经常处在高压位，早上和晚上经常达到160-180mmHg。于是，我又找到以前的主治医生在加大了服药量的同时将尼莫地平片用氢氯噻嗪片进行替换，目前的用药是硝苯地平缓释片（20mg/片，2片/3次）、卡托普利片（25mg/片，2片/3次）、氢氯噻嗪片（25mg/片，0.5片/2次）、复方丹参片（3片/3次）。用了4天，早晚的血压为150多mmHg，比以前低了10-20mmHg。 请问李大夫： 1.是否还可以将氢氯噻嗪片增加为：1片/2次。 2.我在网上查阅，发现氢氯噻嗪片是利尿类降压药，副作用明显，氢氯噻嗪片是否可以长期服用？或者是说在身体出现什么症状时就应停用？ 3.还可以用什么降压药进行降压？因家庭经济条件不好，太贵的药用不起。 望详细解答，谢谢！卫生部北京医院心内科李康：氢氯噻嗪可以用，而且是很好的选择！但是一般而言每日12.5毫克即可。副作用主要为低钾、高尿酸血症，但是副作用和卡托普利互相抵消。如果心跳不慢，在80次/分以上，还可加用倍他乐克25毫克每日2次。要注意低盐饮食，控制体重，适量活动。

患者：2009 8 21 很好！！ 想知道下，这两种药那种使用的好一些 如果是国产的 会有什么效果 还没做检查？？卫生部北京医院心内科李康：价格上差别比较大，如果不放心，刚放完支架，建议第1年服用进口波立维，1年后可改用国产的泰嘉。

患者：08年原发性高血压,造成脑出血二处,出血点不大,住了9天院,后09年7月第二次脑出血,是另外两处出血点,住了半个月院,当时大夫给开的药是坎地沙坦酯片,每天一粒,吃了一盒,后因来北京串门,因购买不到坎地沙坦酯片,又上医院检查一下,能不能换药,大夫给换的是安博维厄贝沙坦片,每日一粒,但是这个药吃后感觉小便次数增多,请问这个药能总吃吗?现在的血压基本是正常临界值,其它也没有什么反映, 另外咨询一下,这个高血压用一直吃药吗?还能吃点其它什么药能对脑出血这个病有所改善,能吃市场上卖的软化血管的补品吗?谢谢! 化验、检查结果：片子现在没在手里啊,无法上传. 最后一次就诊的医院：北京同仁医院卫生部北京医院心内科李康：一般来说高血压病人需要终身服用降压药，个别病人夏天、心梗后、心衰加重的时候血压会下降而停用降压药。你有两次因高血压引起的脑出血，属于高血压的高危患者，所以需要终身服药。安博维可以继续服用。高血压的患者把血压控制到理想水平，就是对血管的最好保护和所谓的软化！患者：谢谢您!

《心慌？别慌张》李康 likang_md@yahoo.com.cn 说起心慌，估计每个人一生中都会遇到的一种心前区不舒服的症状，有的人感觉心脏怦怦跳的很快，有的人感觉心脏咚咚跳的很强，有的人感觉心脏跳的不齐、跳的乱，这些不适统称为心慌。心慌是一种主观感觉，一般来说可以分为以下几种原因： 1．心率不快的心慌。正常人白天心跳在60-100次/分，夜间睡眠心率在45次/分以上。有的患者平时心率偏慢，例如50-60次/分，各种原因心率增加到70-80或100次/分以内，就感觉心慌，其实这种心慌是不需要处理的，观察即可，如果实在感觉不舒服，可以临时1次氨酰心安半片。2．心率增快的心慌。心率大于100次/分。根据病因可以分为生理性和病理性。3.生理性心慌是指正常生理情况下出现的、机体本身没有器质性病变的心慌，例如紧张、运动、生气、劳累、熬夜、喝酒、咖啡、可乐、绿茶等兴奋性饮料后出现的心慌，这种心慌是不需要处理的，是一过性的，不用紧张，休息之后即可缓解。4.病理性心慌是指机体由于某个（些）功能异常，引起心脏负担加重，代偿性心跳加速，是临床上比较常见的心慌。根据病因又可分为心源性和非心源性心慌。5.非心源性心慌常见于严重贫血、发热、甲状腺功能亢进、机体虚弱、呼吸系统疾病、肿瘤晚期等情况，心脏负担加重使心跳加快，这种心慌主要是治疗原发病，必要时也可以降心率治疗。6．心源性心慌主要是指心律失常，除了常见的房早、室早之外，其它可见于房颤、房扑、房速、室上速、室速，平时可以行动态心电图检查发现，也可以在感觉心慌时尽快到医院就诊行心电图确诊。不伴有器质性心脏病的功能性早搏对人体没有生命危险，一般不需要处理，如果实在感觉不适可以服用一些中药如黄杨宁、稳心颗粒、参松养心胶囊，如果发作频繁，必要时可以服用西药如美西律（对室早效果好一些）、心律平（对房早效果好一些）。而对于房颤、房扑、房速、室上速、室速而言，一旦发生也不要过于紧张，大部分是相对安全的，不会引起生命危险，除了药物治疗之外，目前通过电生理检查和射频消融治疗大部分可以达到根治的疗效。

图中右上方为东单公园，下方一条水平走向的绿树即为出名的东郊民巷，中间部分就是北京医院，地铁1、2、5号线东单站或崇文门站下车即到。可参见医院网址www.bjhmoh.cn心内科网址：http://www.bjhmoh.cn/index.php?r=tpl7&dec_id=2

北京医院心内科网址：http://www.bjhmoh.cn/index.php?r=tpl7&dec_id=2北京医院位置:公交车:8、9、39、41、44、48、60、103、104、106、108、110、111、 116、807、812、813、特2路公共汽车崇文门站， 绕过新侨饭店即到。1、4、10、20、52路公共汽车东单站，再沿大华路 向南走100米即到北京医院。地铁:地铁1号线东单站,地铁5号线崇文门站,地铁2号线崇文门站。自驾车、出租：东单大华路24小时为由南向北单向行驶。心内科就诊：心内科门诊:门诊6层。挂号：门诊1-6层每个收费窗口及自动挂号机。取药：门诊1层大厅北侧。缴费：门诊1-6层各收款窗口均可。冠脉CT:门诊1层西北角，内科门诊旁诊疗楼1层。心脏MRI：门诊2层西北角，外科门诊旁诊疗楼2层。心电图、动态血压、24小时动态心电图：门诊3层通往医技楼过道方向。心脏彩超：门诊5层通往医技楼过道方向。抽血化验：门诊1层通往医技楼过道方向。心肌核素：医技楼4层（此层不通门诊），建议由门诊3层心电图或5层B超室方向前往。胸片：医技楼2层，可由门诊2层前往。B超：医技楼1层，可由门诊1层输液抽血方向前往。心内科病房：D03、C03。心脏监护室：B座11层。

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